통풍(Gout)의 개요와 치료

1. 통풍의 개요

 통풍(gout)은 관절과 연골에 요산 나트륨(monosodium urate)이 침착되어 급성 관절염이 재발하는 것을 특징으로 하는 대사성 질환입니다. 신장 결석(caliculi), 통풍 결절(tophi), 간질성 신염(interstitial nephritis)도 발생할 수 있습니다. 퓨린(purine)은 대사 되면 수용성이 낮은 요산(uric acid)이 됩니다. 인간에게는 이것이 퓨린의 최종 대사산물입니다. 포유류에서 요산은 요산 분해 효소에 의해 수용성이 높은 알란토인(allantoin)으로 전환되지만 인간에게는 이 효소가 없기 때문입니다. 통풍은 대부분 요산 수치가 높은 고요산혈증(hyperuricemia)과 관련이 있습니다. 고요산혈증이 항상 통풍으로 이어지는 것은 아니지만, 통풍은 항상 고요산혈증이 선행됩니다. 과립구는 축적된 요산 결정을 식세포작용으로 흡수합니다. 이 과정에서 생성된 산소 대사산물이 조직을 손상시키고 결국 염증 반응을 매개하는 리소좀 효소들이 방출됩니다. 

2. 통풍의 치료 

 고요산혈증의 원인은  요산을 배설하는 능력에 비해 요산이 과잉 생성되는 것입니다. 따라서 통풍에 대한 대부분의 치료 전략은 포화점 이하(6mg/dL 미만)로 요산 수치를 낮춰서 요산 결정의 침착을 예방하고 급성 통풍 발작을 완화하는 것입니다. 염증 반응이 일어나는 관절로의 과립구 이동을 막고, 요산 합성을 저해하며 요산의 배설을 증가시킴으로써 요산 수치를 조절할 수 있습니다. 

 퓨린이 많은 식단, 과도한 알코올 섭취, 신장 질환 등은 급성 통풍 발작(acute gouty attacks)을 일으킬 수 있습니다. 치료제로는 인도메타신(indomethacin)을 포함한 NAIDs(nonsteroidal anti-inflammatory drugs)를 사용합니다. 모두 염증과 통증 감소에 효과적입니다. 단, 아스피린(aspirin)은 신장의 유기산 분비 메커니즘에서 요산과 경쟁하기 때문에 사용해서는 안됩니다. 요산 수치가 10mg/dL 이상이거나, 1년에 2회 이상 급성 발작을 일으켰거나, 1차 발작이 심하거나 신장 결석이 있는 경우 예방 치료가 필요합니다. 

 만성 통풍(chronic gout)은 퓨린의 합성 속도 증가와 같은 유전적 이상, 레슈 니한(Lesch-Nyhan) 증후군, 신부전, 또는 항암요법과 관련된 요산의 과도한 생산 등에 의해 발생할 수 있습니다. 요산의 배설을 증가시켜 혈장 내 농도를 감소시키는 약물이나 요산의 합성을 억제하는 약물을 사용합니다. 

콜히친(colchicine)

 현재 급성 통풍의 첫 번째 선택 약물은 NSAIDs이지만, 콜히친은 수년 동안 주요 치료제였습니다. 콜히친은 현재 재발성 발작의 예방을 위해 사용되고 있습니다. 콜히친은 식물성 알칼로이드로 급성 발작의 빈도를 줄이고 통증을 완화하는 예방적인 효과가 있습니다. 콜히친은 튜불린(tubulin) 단백질에 결합해서 미세소관(microtubule)의 탈중합(depolymerization)을 일으키고 세포 분열에 필요한 방추사 형성을 방해합니다. 따라서 병변 부위로의 과립구 이동을 감소시켜 염증을 감소시킵니다. 또한 염증 매개 물질인 류코트리엔(leukotrienes)의 합성과 방출을 억제합니다. 콜히친의 항염증 효과는 통풍에 특화되어 있습니다. 보통 급성 통풍의 통증을 12시간 이내에 완화시킵니다. 발병 후 1~2일 이내에 투여되어야 치료에 효과적입니다. 구역, 구토, 복통, 설사 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 

알로푸리놀(allopurinol)

 알로푸리놀은 급성 에피소드 사이에 만성 통풍의 치료를 위한 첫 번째 약물입니다. 알로푸리놀은 신장 질환이나 악성 종양 같은 다른 원인에 의한 2차적인 통풍 및 고요산혈증의 치료에 효과적입니다. 알로푸리놀은 퓨린 유사체로 잔틴 산화효소(xanthine oxidase)의 경쟁적 억제제입니다. 따라서 잔틴 산화효소가 촉매 하는 요산 생합성의 마지막 두 두계를 경쟁적으로 억제함으로써 요산의 생성을 감소시킵니다. 이 약물의 반감기는 1~2시간으로 경구 투여 시 약 80% 정도가 흡수됩니다. 요산과 마찬가지로 잔틴 산화효소에 의해 대사 되지만 생성된 화합물인 알록산틴(alloxanthine)도 잔틴 산화효소를 억제하는 효과가 있습니다. 따라서 작용 시간이 충분하여 하루에 한 번 투약이 가능합니다.  위장장애나 피부발적, 과민반응 등의 부작용이 있을 수 있습니다. 

페북소스타트(febuxostat) 

 페북소스타트는 2009년 2월 FDA에 의해 승인된 비퓨린(non-purine) 잔틴 산화효소 억제제입니다. 알로푸리놀과 구조적으로 관련이 없지만, 잔틴 산화효소의 강력하고 선택적인 억제제입니다. 퓨린 또는 피리미딘(pyrimidine) 대사 경로의 다른 효소에 영향을 미치지 않고 잔틴 및 요산의 형성을 감소시킵니다. 부작용 프로파일은 알로푸리놀과 유사합니다.  

 

 이 외에도 신장 근위세뇨관에서 요산의 재흡수를 억제해서 요산의 배설을 증가시키는 프로베네시드(probenecid), 설핀피라존(sulfinpyrazone) 등이 있습니다.